蝴蝶效應[1]是一種出現於渾沌系統[2]中的現象，是指初始條件的微小變化，將能帶動整個系統長期且巨大的連鎖反應，最終導致差距很大的不同結果。用中國的傳統語言來說就是「失之毫釐，差之千里」。
蝴蝶效應是由氣象學家Edward Lorenz在1960年代發現，他在某次使用電腦程式模擬大氣中空氣流動的數學模型時，把原本的輸入參數0.506127用四捨五入到小數點第三位0.506，結果卻與之前一次完全不同。他仔細分析了這個效應並發表論文，後來更用了饒有詩意的蝴蝶來闡述:「一隻蝴蝶在巴西輕拍翅膀，可以導致一個月後德克薩斯州的一場龍捲風!」
然而，來自科學實驗的蝴蝶效應，也常常被衍生到一些玄學，甚至是自暴自棄者的託辭，包括人生無常、計畫趕不上變化、宿命論等等，好像我們不管做什麼都是沒有用的，因為我們不可能管好每一隻蝴蝶要不要拍動翅膀，也就不能預測天氣、更不可能做天災管理，任何規劃與治理都注定徒勞無功...
其實蝴蝶效應並不是玄學，它發生於渾沌系統，而渾沌系統也不是不可理解的，就如下面我特別幫大家畫的「蝴蝶效應的簡明想像」圖中所示的一種特例，雖然紅球與藍球初始落下的A點和B點非常靠近，甚至可以無限逼近對方，但是只要AB兩點分屬於兩個局部最低點A'與B'的滑坡中，就最終必然會滾動到兩個相距甚遠的兩個點A'與B'...
這就是最簡明的蝴蝶效應的系統觀，也是這個現象的發明人Edward最早那個氣候模擬系統所發生的事，那次在參數小數點第四位所捨掉的0.000127剛好讓參數跑到另外一個滑坡中，於是模擬系統收斂到另一個完全不一樣的結果。
在登月或星際旅行這樣的計畫裡，發射時間、角度與速度的些微偏差，就有可能導致火箭跑到完全不一樣的地方；在某些組織中，會因為領導人的一念之差，而相互鎖定到完全不同的發展路上；在某些資訊系統中，也會因為使用者的操作不當或元件故障而導致全面崩潰.... 這些都是系統性的蝴蝶效應，而且在這些例子中，有智慧的人不該怪罪蝴蝶，而應該查看系統。容易發生蝴蝶效應的系統，有以下兩項共同特徵:
1. 緊密耦合 - 如果這是個天然的系統，那就是個特例的情境；如果是個人為設計的系統，那就是個不安全的設計。這樣的系統中一環扣一環，絲毫沒有冗餘、沒有容錯，就像個排列嚴謹的骨牌，一個環節出錯就會引發連鎖反應。
2. 複雜，以至於讓大家無法一眼看出原因所在，只好歸因於不可知，感嘆蝴蝶
若處在這樣的系統中，真的是要謹小慎微，嚴格落實SOP，一點點人為錯誤都不能發生，還要準備好各種應急準備，因為這是一個特別的系統中特別敏感的時空點位。
但是作為攻城精英，不能設計出這樣的系統，遇上這樣的系統也要趕快邊用邊修，安全而強韌的系統要做好例外管理、做好防呆設計、做好資源管理、做好災難復原計畫... 工程師是資訊系統的設計者，讓系統不發生颶風是我們的責任 - 不管蝴蝶會不會拍動翅膀；精英是組織系統的設計者與修復者，讓團隊不互相鎖定走向災難是我們的責任 - 不管在位置上的主管或員工是不是犯了低級錯誤～
蝴蝶拍不拍翅膀、球到底落在A還是B，是不能控制、甚至無法預知的天命；不要設計出讓球在A‘B’坡道交會點落下的系統，是設計者的職責；發現落在B’坡道，不要被面子或勢能鎖定，毅然倒車回到A’坡道，是領袖的勇氣。
有攻城精英在的地方，蝴蝶搖曳生姿，系統卻足夠強韌
註1: 蝴蝶效應，請見維基百科
註2: 混沌理論，請見維基百科
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